问题提出

在医疗纠纷实务中，举证责任分配与因果关系的认定是两大基石。医疗纠纷案件举证责任分配与因果关系的认定基本原则具体是怎样的？

法律依据

《中华人民共和国民法典》《关于民事诉讼证据的若干规定》《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T0097-2021）

实务指南

一是归责原则。在医疗纠纷案件中，具体归责原则依据《民法典》规定可以分为：过错责任和推定过错责任。其中推定过错责任由《民法典》1222条规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。即，如果医疗机构在诊疗行为中存在上述行为，司法审判机构可直接推定其诊疗行为存在过错，承担相应过错责任。但更多情况下医疗机构不存在1222条所规定的明显过错行为，此时患者就需要承担医疗机构诊疗行为有过错的证明责任，医疗机构有过错承担相应责任，即过错责任，适用谁主张，谁举证。

二是因果关系。因果关系认定是医疗纠纷案件中最具争议、最复杂、最疑难的问题。对于因果关系的认定，存在着“必然因果关系说”与“相当因果关系说”。必然因果关系说主张只在加害行为与损害后果之间存在内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系，如果加害行为与损害后果之间只是外在的、偶然的联系，则不构成因果关系。相当因果关系说的构成要件为“条件性”和“相当性”。医疗纠纷案件采用相当因果关系说，是指医疗过错与损害之间的引起与被引起的关系，只要医疗行为过错有引起损害后果的可能性，同时实际上又发生损害后果的事实，即存在因果关系。法院审理该类案件中，在对因果关系认定时，首先是以医疗损害事实因果关系为基础。所谓事实因果关系，是指侵权行为在事实上是否对损害结果的发生具有原因力，不论损害结果的发生是否仍有其他原因，只要行为促成了损害结果的发生，就认定为具有事实因果关系。在认定存在事实因果关系后，则需对法律因果关系进行分析。所谓法律因果关系，主要是考量有无存在造成损害后果的其他因素介入，从而作为降低或者免除损害赔偿责任的衡量因素。法律因果关系的认定并非依法官个人主观臆断，而是要求法官依一般社会见解，按当时社会所达到的知识和经验；同时应当综合考虑法律规定、法律政策、法律价值、免责事由等因素确定各方承担怎样的法律责任。

案例释法

胡某因手臂切割伤至某医院进行治疗，入院7日后因突发肺动脉血栓栓塞死亡。后经法院委托司法鉴定机构鉴定，胡某本身具有多项深静脉血栓形成风险因素，其caprini评分大于 5 分，具有深静脉血栓形成的高度风险。而某医院在对胡某的相关风险进行评估时存在评估不足、检查不规范的过错、预防措施不到位等过错，并最终导致胡某因突发肺动脉血栓栓塞死亡。

依据上述司法鉴定意见，法院认为某医院的诊疗行为存在过错，且其过错与胡某死亡之间存在因果关系，即存在事实因果关系，故某医院应承担与其过错程度相适应的赔偿责任。依据相当性原则，法院在认定某医院过错程度时，考虑胡某自身存在多项深静脉血栓形成风险因素，是导致胡某死亡的主要原因，即法律因果关系；某医院评估不足、预防措施不到位有过错但不是直接导致胡某死亡的主要原因。

最终，法院判决某医院对胡某死亡承担30%过错责任。

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