医疗纠纷中，病历是确定医疗纠纷责任的重中之重，一份病历的完整度可能会影响责任的划分，更重要的是要确定病历不完整的原因及带来的后果是否影响通过病历认定责任，以确定病历是否可能作为合法证据。

一、病历存在瑕疵

1.病历存在形式瑕疵，主要是违反病例书写基本规定的错误，比如病案号、姓名、身份证号的记录错误，医生未签名、仅有实习医生签名，住院科室记载错误等。在存在形式瑕疵时，法庭可要求院方对瑕疵病历进行说明，如认定形式瑕疵对病历的实质内容不产生决定性影响时，存在形式瑕疵的病历可以作为合法证据使用。

2.病历存在实质瑕疵，实质瑕疵可能会影响对诊疗行为的合法性认定。常见的实质性瑕疵，如手术同意书上的患者或家属签字、病情诊断的结论修改与否，治疗方案和用药记录。上述瑕疵的真伪直接关系到医疗机构是否有过错，是否履行了告知义务，以及是否存在误诊误治，用药不当或错误用药等问题，对病例的实质性瑕疵需要结合全案证据材料对真实性进行明确的认定，如实质性瑕疵被认定不真实，医疗机构可能会承担举证不能责任。如实质性瑕疵系关键证据，导致无法进行医疗过错及因果关系鉴定，则应认定医疗机构过错和因果关系要件成立，并导致医疗机构承担赔偿责任；如果该实质性瑕疵并非关键证据，则只能认定患者主张的相应事实，并综合相关证据综合判断医疗机构是否有过错以及该过错与损害后果之间有无因果关系，并据此判决医疗机构是否承担赔偿责任。

二、伪造、篡改病历

《民法典》1222 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

此条属于过错推定条款，即医疗机构有符合此条规定情形，推定医疗机构承担过错责任。但过错仅是侵权责任构成要件之一，医疗机构是否承担赔偿责任还需考虑其过错与患者损害之间是否存在因果关系。医疗机构伪造、篡改病历资料的直接后果是该资料不能作为鉴定资料，其最终后果决定于这部分资料对于司法鉴定的影响，如果有实质性影响，造成鉴定无法进行的，医疗机构要承担鉴定不能的后果，承担相应的赔偿责任；如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，医疗机构承担的后果及责任根据伪造、篡改资料对鉴定的影响承担来确定。

三、案例释法

➢病历瑕疵，承担相应责任：（2020）桂民申2962号

基本案情：再审申请人陈某因与被申请人玉林市某医院医疗损害责任纠纷一案，不服玉林市中级人民法院（2019）桂09民终1657号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。

陈某申请再审称，被申请人擅自切除其双侧输卵管、造成其两处九级伤残的行为构成严重的医疗过错，被申请人为掩盖其过错真相，逃避法律追究，篡改伪造病历。广西盛邦司法鉴定中心《司法鉴定意见书》的鉴定结论认为医院方的过错责任程度建议为10%左右错误。二审法院在被申请人篡改、伪造病历的情况下，却采纳了司法鉴定意见书的错误结论作为定案赔偿的依据违反法律规定。而一审判决根据医方的行为性质、过错程度，主观故意，判决医方承担80%的责任是正确的。请求再审。

经审理后，再审法院判决如下：“从广西盛邦司法鉴定中心《司法鉴定意见书》的鉴定结论可见，‘对医方诊疗措施的评价’包含四个方面的内容：1.医方择期予全子宫切除术符合诊疗常规，不存在过错；2.医方诊断陈某子宫平滑肌瘤及双侧输卵管积水成立。3.病历记录瑕疵、不规范，存在不足。4.存在告知不详细过错。但陈某行子宫切除+双侧输卵管切除术后无不适症状和体征。广西盛邦司法鉴定中心的结论“建议医方过错责任程度为10%左右”是基于上述四方面、即已经涵盖有医方病历瑕疵及告知不详细方面过错等两种过错的综合考量。再审申请人没有任何证据能够推翻该鉴定意见，一审判决加重医方过错责任至80%没有事实依据，二审法院采纳该鉴定意见的过错责任参与度评定正确。”驳回陈某再审申请。

在本案中，司法鉴定所就病历瑕疵对诊疗结果的影响力作了界定，认为病历瑕疵对诊疗结果无实质性影响，仅对其病历记录瑕疵、不规范与告知不详细的过错承担轻微责任。

➢病历不规范推定过错：（2019）津民申997号

基本案情：患者张某，汉族，生前住天津市蓟州区。李某、张某、王某、张某柔分别系患者张某的妻子、父母、女儿。2017年3月1日20时20分，患者张某因胸闷等不适症状到某医院急诊处就诊........后某医院心内科又告知家属，张某因急性心肌梗死，需行冠状动脉造影，根据检查及病情需要，可能进行冠状动脉介入性治疗（PCI),并对手术潜在风险进行了告知，李某在心血管导管诊疗知情同意书和手术安全核查单上签字确认。2017年3月1日21时30分许，张某接受冠状动脉介入性治疗，在手术过程中，23时18分张某临床死亡。2017年3月2日，某医院与张某家属对病历进行了封存。后原、被告双方到天津市医疗纠纷人民调解委员会调解解决纠纷，在2017年3月28日首次调解时，某医院向医调委提交了病历复印件33页，但其中没有手术记录和心血管介入治疗报告单，某医院当时称没有带来。2017年3月31日，医调委与某医院单方谈话时再次提到手术记录和造影报告单，但某医院仍未提供。因双方在医调委调解未果，故成讼。

后此案经历一审、二审，最终再审判决对于某医院病历确实责任进行最终界定，再审判决引用如下：“本院经审查认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条【《民法典》1222条】规定：‘患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。’......某医院直至一审诉讼时才提交手术记录和心血管介入治疗报告单，而在二审期间及再审审查期间其均无法明确说明上述资料的实际制作时间，也无法明确答复上述资料是否在规定时间内补记，现其称在病历资料提供方面并无过错，依据不足。因某医院在封存病历时未能封存完整病历，未能证明其依照相关诊疗规范补记了病历，其一审提供的病历无法确认真实性，二审判决推定某医院存在过错，具有法律和事实依据。因某医院未按照规定书写病历，部分病历资料无法确认真实性，导致司法鉴定无法进行。某医院虽称其在抢救张某时尽到了合理诊疗义务，但在本案未能进行司法鉴定的情况下，无法认定某医院该项主张成立。二审法院认定由某医院承担全部赔偿责任，并无不当。”

最终再审法院驳回某医院再审申请。

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